Ακράτεια ούρων

Κάθε εβδομάδα κυκλοφορεί ένα καινούργιο άρθρο που αφορά την ακράτεια ούρων στην προσπάθεια ενώ έχουν περιγραφεί 200 τουλάχιστον επεμβάσεις για την αποκατάστασή της. Είναι προφανές λοιπόν ότι δεν έχει ακόμη βρεθεί η επέμβαση που λύνει αποτελεσματικά το πρόβλημα της ακράτειας ούρων στην προσπάθεια.

Σε γενικές γραμμές οι επεμβάσεις χωρίζονται σε δύο κατηγορίες :

α)αυτές που σκοπός τους είναι να αντιμετωπίσουν την υπερκινητικότητα του αυχένα της κύστης και της έσω μοίρας της ουρήθρας και αφορά το μεγαλύτερο τμήμα των ασθενών και

β)σε αυτές που αντιμετωπίζουν την ανεπάρκεια του σφιγκτηριακού  μηχανισμού.

Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν :

Α) Η πρόσθια κολπορραφή με αναδίπλωση του αυχένα της κύστης με ραφές κατά Kelly.

Β)Οι οπισθοηβικές (Marshall-Marchetti-Krantz, η Burch κολποανάρτηση)  και παρακολπικές   αναρτήσεις του αυχένα της ουροδόχου κύστης

Γ) Οι αναρτήσεις με βελόνα.(Pereya, Stamey και τροποποιήσεις). 

Στην δεύτερη κατηγορία ανήκουν:

Α) Επεμβάσεις αιώρας (sling)

Β) Περιουρηθρικές ενέσεις

Γ) Τεχνητός σφιγκτήρας της ουρήθρας.

Από τις παραπάνω επεμβάσεις οι οπισθοηβικές αναρτήσεις του αυχένα της κύστης έχουν τα καλύτερα αποτελέσματα ενώ οι επεμβάσεις αιώρας έχουν χρησιμεύσει εκεί που οι άλλες επεμβάσεις έχουν αποτύχει.

Τα μεγάλα ποσοστά αποτυχίας των κλασικών χειρουργικών τεχνικών έστρεψαν το ενδιαφέρον σε αναζήτηση αποτελεσματικότερων μεθόδων. Η ανάλογη εικόνα, με υψηλά ποσοστά υποτροπών, είχε παρατηρηθεί και στην γενική χειρουργική όπου οι κλασικές χειρουργικές τεχνικές για την αντιμετώπιση των κοιλιοκηλών αντικαταστάθηκαν με νεότερες όπου η αποκατάστασή τους γίνεται πλέον με προσθετικά υλικά. Η χρήση προσθετικών υλικών στην γυναικολογία βρίσκεται ακόμη σε εμβρυϊκό επίπεδο.

Η χρήση προσθετικών υλικών για την αντιμετώπιση της πρόπτωσης των πυελικών οργάνων αποσκοπεί στην ενίσχυση των υπαρχόντων περιτονιών ή συνδέσμων  που πάσχουν και στην δημιουργία νέων στηριγμάτων για τα προσπίπτοντα όργανα. Μοιάζει λογικότερη η παραπάνω τεχνική από τις κλασσικές μεθόδους όπου πραγματοποιείται μετακίνηση μυών και περιτονιών από την φυσιολογική τους θέση για να στηρίξουν άλλες δομές ή που απλά συρράπτεται η περιτονία (το ήδη παθολογικό υλικό). Έχουν χρησιμοποιηθεί κατά καιρούς συνθετικά προσθετικά υλικά μόνιμα ή απορροφήσιμα και μοσχεύματα ανθρώπινης ή ζωικής προέλευσης. 


Πρόσθιο IVSTVTSPAR

Αυτές είναι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι όπου ταινία χωρίς τάση τοποθετείται κάτω από το μέσο τμήμα της ουρήθρας για την αντιμετώπιση της ακράτειας στην προσπάθεια. Οι ανατομικές μελέτες του DeLancey  δείχνουν ότι η ενδοπυελική περιτονία και ο ηβοουρηθρικός σύνδεσμος υποστηρίζουν την ουρήθρα. έτσι η πίεση από πάνω συμπιέζει την ουρήθρα πάνω στο υποουρηθρικό επίπεδο διατηρώντας τον αυλό της κλειστό. Οι ταινίες που τοποθετούνται κάτω από την ουρήθρα παρέχουν παθητική αντίσταση και υποστήριξη παρά ανάρτηση και συμπίεση της ουρήθρας έτσι έχουμε πιο αποτελεσματική μετάδοση της ενδοκοιλιακής πίεσης στην ουρήθρα και κατά συνέπεια η γυναίκα παραμένει στεγνή. Ταινία ελεύθερης τάσης εισέρχεται δια μέσω μιας  1cm ως 2cm κάθετης μέσης κολπικής τομής με το IVS και TVT (ή από πάνω με το SPARC) κάτω από το μέσο τμήμα της ουρήθρας περνώντας όπισθεν της ηβικής σύμφυσης και έμπροσθεν της ουροδόχου κύστης και εξέρχεται στο κοιλιακό τοίχωμα. Η επέμβαση διαρκεί λιγότερο από 30 min ενώ τα αποτελέσματα της ελέγχονται άμεσα. Οι ασθενείς επιστρέφουν πολύ σύντομα στην συνήθη δραστηριότητα. Οι επεμβάσεις διεξάγονται με τοπική ή περιοχική αναισθησία.
Οι πιο σοβαρές επιπλοκές είναι o τραυματισμός αγγείων του χώρου του Retzius και σοβαρή αιμορραγία καθώς και τραυματισμός της ουροδόχου κύστης και της ουρήθρας (1%-4%). Η κυστεοσκόπηση στο τέλος της επέμβασης είναι επιβεβλημένη και η επανατοποθέτηση του οδηγού ή της ταινίας εφόσον υπάρχει διάτρηση της κύστης ή της ουρήθρας . Εφόσον γίνει σωστά η επανατοποθέτηση τότε δεν να υπάρχει κάποια συνέπεια στην ασθενή. Η αιμορραγία εμφανίζεται συχνότερα με την χρήση του οξέως οδηγού του TVTκαι σπανιότερα με τον ατραυματικό κωνοειδή οδηγό του IVS. Έχουν αναφερθεί  8 θάνατοι από την παραπάνω τεχνική.

Τα αποτελέσματα και των τριών μεθόδων είναι παρόμοια μεταξύ τους  και συγκριτικά καλύτερα της κολποανάρτησης κατά Burch . Η χρήση της μονόκλωνης ταινίας του TVTπλεονεκτεί της πολύκλωνης του IVS με λιγότερες επιπλοκές  φλεγμονής και διάβρωσης του κόλπου (7% για το IVS) ενώ τα αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της ακράτειας είναι ίδια (84%-95%). Η de novo urge incontinence είναι περί του 4% και δεν επηρεάζεται από την τάση της ταινίας.

 

Διαθυροειδικό  TOΤ 

Η χρήση  του ΤVT παρόλο που είναι σχετικά ασφαλής εμπεριέχει τυφλή δίοδο του οδηγού από τον χώρο του Retzius, ο οποίος περιέχει πολλά αγγεία, κυρίως πυκνό φλεβικό δίκτυο. Ο τραυματισμός  εντέρου, νεύρων, ουροδόχου κύστης και αγγείων είναι μερικές από τις δημοσιευμένες επιπλοκές. Αυτές οδήγησαν στην εμφάνιση μιας νέας μεθόδου της δια του θυροειδικού τμήματος εισαγωγόμενης ταινίας ελεύθερης τάσης (TOT). Πρώτος στην Ολλανδία ο Nickel et al το 1998 δημοσίευσε την εφαρμογή ταινίας πολυεστέρα δια του θυροειδούς τρήματος και γύρω από την ουρήθρα για την αντιμετώπιση ακράτειας σε σκύλους. Στην Γαλλία το 2001 ο Delorme παρουσίασε την δια του θυροειδικού τρήματος ταινία ανάρτησης  χωρίς τάση για την αντιμετώπιση της ακράτειας στην γυναίκα. Η θέση της ταινίας είναι πλησιέστερα στην ανατομική θέση του ηβοουρηθρικού συνδέσμου. Η διαθυροειδική ανάρτηση δημιουργεί μια αιώρα που υποστηρίζει το κάτω τμήμα της ουρήθρας όπως ακριβώς ο ηβοουρηθρικός σύνδεσμος και επιτυγχάνει τον έλεγχο της ούρησης. Αυτή η αιώρα  δημιουργεί μικρότερη γωνίωση από το TVT με αποτέλεσμα μικρότερη συχνότητα μετεγχειρητικής επίσχεσης ούρων και λιγότερο αναγκαίο το μετεγχειρητικό καθετηριασμό. Το θυροειδές τρήμα καλύπτεται από ισχυρή μεμβράνη και αυτή από τον έσω και έξω θυροειδή μυ. Είναι πολύ ασφαλές διάστημα αν αναλογιστεί κανείς ότι το θυροειδές κανάλι (με αγγεία και νεύρα) βρίσκεται πολύ πλάγια και άνω στο τρήμα (πολύ μακριά από την θέση που τοποθετείται η ταινία). Έτσι αυτή η μέθοδος είναι πολύ ασφαλέστερη μια που δεν κινδυνεύουν αγγεία, νεύρα, ουροδόχος κύστη και έντερο αποτελέσματα της επέμβασης είναι εξίσου καλά με το TVT παρόλο που ο θεωρητικός κίνδυνος για de novo urge incontinence είναι μικρότερος  λόγω μη επαφής της ταινίας με την ουροδόχου κύστη. Αποτελέσματα που έχουν δημοσιευτεί δείχνουν 91.6% θεραπεία και 8.4% βελτίωση και καμιά αποτυχία εφαρμογής της μεθόδου. Επιπλοκές ήταν η διάτρηση κόλπου 6%, 4% μετεγχειρητική κυστίτιδα, 2% de novo urge incontinence, 2% αιμάτωμα και 2% τραύμα στην ουρήθρα. Ο χειρουργικός χρόνος είναι συντομότερος του  TVT (15 ± 4minutes versus 27 ± 8 minutes). 

 

        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

        

NewsLetter