Κυστεοκήλη

Η κλασσική επέμβαση για την αποκατάσταση της κυστεοκήλης είναι η πλαστική κατά Kelly

Τα βήματα που ακολουθούνται είναι:

Διάνοιξη του βλεννογόνου του κόλπου στη μέση γραμμή είτε ως  ανάστροφο Τ ή V με έναρξη της τομής από τον πρόσθιο κολπικό θόλο έως 1,5 cm από το έξω στόμιο της ουρήθρας. Διαχωρίζουμε την ηβοτραχηλική περιτονία και την ουροδόχο κύστη από το κολπικό τοίχωμα.  Η παρασκευή συνεχίζεται πλάγια σε όλο το τοίχωμα του κόλπου. Στην συνέχεια τοποθετούνται ράμματα στην περιτονία για αναδίπλωση της ουρήθρας (σε περίπτωση παθολογικής διάτασης της ουρήθρας) και του αυχένα της κύστης (ραφές Kelly). Σε περίπτωση μεγάλης κυστεοκήλης η προσπίπτουσα ουροδόχος κύστη ανατάσσεται είτε με αναδίπλωση ή με κυκλοτερή ραφή (δίκην καπνοσακούλας). Είναι πολύ σημαντικό να μην τοποθετηθούν ράμματα εντός της ουροδόχου κύστεως λόγω μεγάλου κινδύνου για μετεγχειρητικές ουρολοιμώξεις, σχηματισμό λίθων και συριγγίων.  Αφού ολοκληρωθεί η αναδίπλωση της περιτονίας αφαιρείται το επιπλέον κολπικό τοίχωμα και συγκλείνουμε τον κόλπο στην μέση γραμμή. Σε γενικές γραμμές είναι εύκολη επέμβαση με ελάχιστες επιπλοκές όπως αιμορραγία, τραύμα στην ουρήθρα και στην κύστη, στένωση του κόλπου και σπάνια επίσχεση ούρων. Υπερδιόρθωση του αυχένα της κύστης μπορεί να δημιουργήσει χειρότερη ακράτεια καταστρέφοντας την κυστεοουρηθρική γωνία ενώ μη αναγνώριση συνυπάρχοντος παρακολπικού ελλείμματος οδηγεί σε μετεγχειρητική κυστεοκήλη. Τα μακροχρόνια αποτελέσματα της μεθόδου όμως  είναι απογοητευτικά τόσο στην αποκατάσταση της κυστεοκήλης όσο και στην θεραπεία συνυπάρχουσας ακράτειας με ποσοστό επιτυχίας στο 65%.    

Διαφορετικές τεχνικές με διαφορετικά ράμματα δίνουν διαφορετικά αποτελέσματα. Συχνά σε μεγάλες προπτώσεις παρατηρείται επιμήκυνση των ηβοουρηθρικών συνδέσμων που αν δεν αντιμετωπιστεί έχουμε ιατρογεννή ακράτεια στην προσπάθεια. Φαίνεται ότι η επιτυχία της επέμβασης εξαρτάται από την σωστή αναγνώριση του τύπου του προβλήματος, την σωστή χειρουργική τεχνική, την χρήση των κατάλληλων ραμμάτων αλλά κυρίως από την καταλληλότητα των υπαρχόντων στηριγμάτων να συγκρατήσουν μακροχρόνια τον κόλπο και την ουρήθρα στην φυσιολογική ανατομική τους θέση.

 

Πλέγμα στο κολπικό τοίχωμα.


Η συρραφή στην μέση γραμμή της ενδοπυελικής περιτονίας για την αντιμετώπιση της πρόπτωσης του κόλπου συχνά έχει απογοητευτικά αποτελέσματα. Αίτια είναι τόσο η κακής ποιότητας ιστός της ασθενούς αλλά και η συνύπαρξη  πλάγιας βλάβης που δεν γίνεται αντιληπτή διεγχειρητικά. Συχνά η αφαίρεση μεγάλου τμήματος του κόλπου οδηγεί σε στένωση του κόλπου ( γνωστό ως registrar’s ring) και δυσπαρευνία. Η παραπάνω κατάσταση αποφεύγεται με την χρήση πλεγμάτων που απλά καθηλώνονται στο τενόντιο τόξο εκατέρωθεν. Ο μετεγχειρητικός πόνος σε σχέση με την κλασσική συρραφή στην μέση γραμμή ( plιcation) του παρατραχηλικού ιστού ή των ανελκτήρων είναι πολύ λιγότερος.

 

Ορθοκήλη


Η αντιμετώπιση της ασυμπτωματικής ορθοκήλης είναι απαραίτητη όταν γίνεται αναδίπλωση του σφιγκτήρα του ορθού γιατί η αύξηση της αντίστασης εξόδου του ορθού αυξάνει την ορθοκήλη κάνοντάς την συμπτωματική. Η αποκατάσταση της ορθοκήλης μειώνει την φλεβική στάση που συνυπάρχει με τις προπτώσεις βελτιώνοντας τις αιμορροΐδες.  

Οι τύποι της ορθοκήλης είναι όπως και στην κυστεοκήλη κεντρική και πλάγια. Συχνά στην κεντρική παρατηρείται ολική βλάβη του κολπικού τοιχώματος και πλάγια μετά από υπερβολική διάταση ακόμη και διατομή των πλάγιων στηριγμάτων του κόλπου στο πυελικό τοίχωμα.

Συχνά η επέμβαση συνδυάζεται με περινεορραφία όταν συνυπάρχει έλλειμμα στο σώμα του περινέου.

Με μέση κάθετη τομή ( V τομή όταν πρόκειται να εκτελεστεί και περινεορραφία ) που εκτείνεται από την είσοδο του κόλπου έως τον κολπικό θόλο ή χαμηλότερα (αν είναι χαμηλή ορθοκήλη) ξεκινά η επέμβαση. Διαχωρίζεται το ορθοκολπικό διάφραγμα από το κολπικό τοίχωμα και από το ορθό, λύνοντας τυχόν συμφύσεις. Αναδιπλώνουμε τον ορογόνο του ορθού αν υπάρχει μεγάλη ορθοκήλη και στην συνέχεια το ορθοκολπικό τοίχωμα (πολλές φορές είναι δύσκολη η αναγνώρισή του σαν χωριστή δομή). Πολλοί μελετητές δίνουν μεγάλη σημασία στην κατά επίπεδα ανάταξη τονίζοντας ότι η ανατομική ανεξαρτησία του ορθοκολπικού τοιχώματος από το ορθό εξασφαλίζει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα της επέμβασης τόσο από πλευράς λειτουργικών διαταραχών όσο και από μονιμότητας της ανάταξης ανεξαρτητοποιώντας το κόλπο από την λειτουργία του ορθού. Αφαιρείται το περίσσευμα του κολπικού βλεννογόνου και αρχίζει η σύγκλειση του κόλπου. Τοποθετούνται στην συνέχεια ραφές που πλησιάζουν τους ανελκτήρες στην μέση γραμμή κατά τα  κατώτερα 2-3cm τις τομής μας. Όταν εκτελείται και περινεορραφία πλησιάζονται οι επιπολής μύες του περινέου και συγκλείεται το δέρμα με ενδοδερμική ή διακεκομμένη ραφή .

Οι επιπλοκές τις επέμβασης είναι τραυματισμός του ορθού, αιμορραγία και φλεγμονή, σχηματισμός αιματώματος, αποστήματος και ορθοκολπικού συριγγίου (αν τοποθετηθούν ράμματα στον βλεννογόνο του εντέρου). Οι ραφές στους ανελκτήρες είναι υπεύθυνες για την συχνά εμφανιζόμενη δυσπαρεύνεια. Στένωση του κόλπου είναι μια επιπλοκή που παρατηρείται όταν αφαιρεθεί μεγάλο τμήμα του κολπικού βλεννογόνου. Ο κανόνας είναι να εισέρχονται τρία δάκτυλα στον κόλπο μετά το τέλος της επέμβασης, σε κάθε άλλη περίπτωση γίνονται τομές κάθετες για διάνοιξη του κόλπου με επιπωματισμό του κόλπου για περισσότερο από 24 ώρες.

 

 

        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

        

NewsLetter